ใบส่งซ่อมบำรุงพัสดุ / ครุภัณฑ์                                       เลขที่ ............../...................

ฝ่าย / กลุ่มงาน งานเทคโนโลยีสารสนเทศ โรงพยาบาลโพนสวรรค์                               วันที่ 13/12/2561

เรื่อง ขออนุมัติซ่อมบำรุงพัสดุ / ครุภัณฑ์ / สิ่งก่อสร้าง

เรียน     ผู้อำนวยการโรงพยาบาลโพนสวรรค์

เนื่องด้วยฝ่าย / กลุ่มงาน งานเทคโนโลยีสารสนเทศ มีความประสงค์ที่จะส่งซ่อมบำรุงดังนี้

ลำดับ รายการ เนื่องจาก หมายเลขครุภัณฑ์ สถานที่ติดตั้ง
๑. กล้องวงจรปิด1 เสีย 3 ตัว 6710 004 0062/1-59 งานเทคโนโลยีสารสนเทศ
2. กล้องวงจรปิด2 เสีย 2 ตัว 6710 004 0002 /1-55 งานเทคโนโลยีสารสนเทศ
.
.

จึงเรียนมาเพื่อพิจารณาอนุมัติและดำเนินการต่อไป

 

ผู้ส่งซ่อม นาย โกศล สุธรรม ตำแหน่ง นักวิชาการคอมพิวเตอร์ 13/12/2561
 
บันทึกงานซ่อมบำรุง
ซ่อมไม่ได้เสียค่าใช้จ่าย ซ่่อมไม่ได้แจ้งชำรุด
ซ่อมได้ใช้วัสดุเบิกประจำเดือน ..................................
ซ่อมได้/ใช้งบวัสดุซื้อดังนี้ ..........................................
เห็นควรจ้างซ่อม/จัดทำเนื่องจาก ..............................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
กรณีส่งซ่อมแจ้งบริษัท/ร้าน เมื่อวันที่ .......................
รวมราคา ..................................................................
คาดว่าจะดำเนินการแล้วเสร็จภายใน ..............................
ข้อเสนอแนะ ...................................................................
อื่นๆ ................................................................................
 
บันทึกประวัติการซ่อมครุภัณฑ์ / สิ่งก่อสร้าง
ครั้งสุดท้ายเมื่อ ...............................................................
เนื่องจาก .........................................................................
 
ลงชื่อ ............................   ลงชื่อ ............................
        ผู้ตรวจซ่อม                หัวหน้างานซ่อมบำรุง
     ........./........../..........         ........./........../..........
 
 
เรียน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลโพนสวรรค์
เพื่อโปรดพิจารณา        ทราบ
ควรอนุมัติ / จัดซื้อวัสดุมาซ่อม / จัดทำ
อื่นๆ ................................................................................
 
ลงชื่อ ...........................................
หัวหน้าฝ่ายบริหารทั่วไป
.........../............/............
ความเห็น ผู้อำนวยการโรงพยาบาลโพนสวรรค์
ทราบ
อนุมัติให้ดำเนินการตามเสนอ
อื่นๆ ....................................................................
 
ลงชื่อ ...........................................
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลโพนสวรรค์
.........../............/............
ความเห็น ผู้ส่งซ่อม / รับของคืน
ท่านพึงพอใจกับงานบริการหน่วยซ่อมบำรุง
มาก ปานกลาง พอใช้
สิ่งที่หน่วยซ่อมบำรุงควรปรับปรุง .............................
 
ลงชื่อ ...........................................
   .........../............/............